高端论坛

重视消化道早期肿瘤的筛查与规范化治疗

胡海一，张澍田

首都医科医院，北京

中国实用内科杂志，，35(3)：-

早期肿瘤；筛查；消化道

earlycarcinoma;screening;gastrointestinaltract

张澍田，主任医师、教授、博士生导师。首都医科医院副院长、消化科主任。兼任中华医学会消化病学分会常委、中国医师协会消化病分会副主任委员、中华医学会消化内镜分会侯任主任委员，北京医学会消化内镜学分会主任委员。北京市消化疾病中心主任，北京市消化内镜质量控制和改进中心主任。

我国是消化系统恶性肿瘤高发国家。年消化系统肿瘤中，胃、食管、结肠癌死亡率分别居第3、4、5位[1]。消化道早期肿瘤5年生存率可达90%，较进展期癌明显提升。对于消化道癌前病变和早期癌，内镜早期诊断显得尤为重要。然而，目前我国消化道早期肿瘤检出率低，不足20%，因此消化道早期肿瘤的筛查及规范化治疗势在必行。

1

食管癌

食管癌是常见的一种消化系统恶性肿瘤，位于全球肿瘤发病率的第8位，肿瘤死亡率的第6位，居我国城市恶性肿瘤死亡的第4位。食管早期癌内镜下治疗后5年生存率超过90%。食管癌癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄。我国建议进行食管癌筛查的人群包括：年龄在40岁以上、来自食管癌高发区、有肿瘤家族史、上消化道症状或有食管癌的癌前疾病或癌前病变者。年中国癌症研究基金会组织有关专家编写《中国癌症筛查及早诊早治指南》(试行)，对食管癌的筛查建议两种方案：

(1)最佳方案：直接开展内镜筛查，应用胃镜检查及卢戈碘染色，对碘染为淡染或不染区进行指示性活检，这种方法敏感度91%~%，特异度85%~95%，使各类不典型增生和原位癌的发现率提高了30%~%，发现癌和癌前病变的准确性达99%，漏诊率低。这是一次性完成筛查和诊断的两步工作，这种方法成本较高，对内镜医师的技术要求较高，建议在经济情况较好的食管癌高发地区开展。

(2)初级方案：采用细胞学初筛与内镜检查确诊相结合的方案。首先开展食管拉网脱落细胞学检查，对细胞学阳性者，行胃镜及组织学检查。该方案操作简单，可降低筛查成本，可在一定程度上浓聚高危人群，适用于卫生资源欠缺的食管癌高发地区[2]。

除碘染色外，内镜窄带成像术(NBI)在食管早期癌筛查中起到重要作用。结合NBI和放大内镜观察食管上皮内乳头状毛细血管(IPCL)形态，对判断肿瘤的浸润深度有帮助[3]。随访建议：筛查时的正常人群，随诊5年发病率为2.1%，可间隔5年复查1次；基底细胞增生和轻度不典型增生也可间隔5年复查1次；中度不典型增生5年癌变率达25%，应间隔3年复查1次；重度不典型增生和原位癌，应行内镜治疗，并每年复查1次[2]。

食管癌癌前疾病Barrett食管(BE)越来越受到人们重视。美国BE发病率高达5.6%，伴高度异型增生者5年内30%以上将进展为食管腺癌。对慢性胃食管反流病(GERD)或BE患者行内镜监测，可发现约20%早期食管腺癌[4]。美国胃肠病协会(AGA)提供的数据表明，推荐具有以下危险因素者筛查Barrett食管：年龄大于50岁、男性、白种人、慢性胃食管反流病、食管裂孔疝、体重指数(BMI)升高、腹腔内脂肪分布有家族史者(一级亲属有Barrett食管和相关腺癌)[5]。随访建议：AGA推荐行胃镜监测Barrett食管的间隔时间为：组织学无异型增生者3~5年；低度异型增生6~12个月；未切除的高度异型增生3个月。英国胃肠病学会年Barrett食管诊治指南推荐对于Barrett食管病变3cm伴肠上皮化生者，每3~5年行1次胃镜；对于3cm或更长节段的Barrett食管每2~3年行1次内镜[6]。应用白光内镜于四个象限每隔50px取1块活检，若疑有异型增生者每隔1cm取1块活检。

2

胃癌

胃癌发病率居全球恶性肿瘤的第4位，居恶性肿瘤死亡的第2位。胃癌的早期诊断可明显改善预后，早期胃癌术后5年生存率为90%[2]。日本应用上消化道气钡双重造影对40岁以上人群进行胃癌筛查，阳性者行胃镜并组织学检查；同时检测H.pylori，阳性者行根除治疗。中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见指出：胃癌高危人群包括：年龄40岁以上；胃癌高发区人群；H.pylori感染；既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)[7]。推荐筛查方案首先采用胃蛋白酶原法，国内高发区筛查采用血清胃蛋白酶原(PG)浓度≤70g/L且PGI/PGⅡ比值≤7.0，并结合H.pylori感染情况，制定是否行胃镜检查及随访时间。医院实际情况，也可应用上消化道钡餐造影进行筛查。

随访建议：欧洲胃肠内镜学会(ESGE)早期胃癌指南指出，慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生者应每3年复查胃镜；慢性萎缩性胃炎和(或)肠上皮化生无异型增生者根除H.pylori感染后每3年复查胃镜，限于胃窦的轻中度萎缩或肠化生无需监测；慢性萎缩性胃炎和(或)肠上皮化生伴有低度异型增生且内镜下可见局灶病变者，行内镜下切除术；未见局灶病变者1年内复查胃镜。高度异型增生者6个月至1年复查胃镜并内镜下切除[8]。

在胃镜检查过程中，应用NBI+放大内镜技术或化学染色技术(如靛胭脂+醋酸)可凸显病变轮廓、范围，清晰显示黏膜隐窝形态、肠上皮化生，利于靶向活检及病变的诊断。对于发现肠上皮化生及中重度萎缩者，可于病变部位行印度墨汁染色，利于监测病变进展情况。

3

结直肠癌

结直肠癌(CRC)居男性肿瘤发病率第3位，女性第2位，死亡率居全球第3位[9]。《亚太地区结直肠癌筛查共识》显示，中国和韩国无症状人群的结肠镜筛查中，结直肠晚期肿瘤的发现率分别为4.1%和3.0%[10]。Pedro等[9]提出结直肠癌的分级预防模式：

(1)一级预防：主要指改变生活方式和饮食习惯，根据既往研究以下饮食因素可能影响结直肠癌的发生：高脂肪、高能量、大量生肉摄入、过量饮酒、吸烟、低纤维素、低维生素C或D、低钙、低硒饮食等[11]。叶酸、钙、抗氧化剂与结直肠癌的预防无明显相关性。非甾体抗炎药和氨基水杨酸药物长期应用可预防结肠腺瘤及结直肠癌的发生[12]。

(2)二级预防：包括粪检查、内镜及影像学检查。免疫化学法(iFOBT)检测结直肠肿瘤的敏感度为5%~63%，特异度89%~99%，被推荐为首选的CRC早诊检测方法[13]。CT仿真结肠镜对于直径≥10mm的息肉或腺瘤，其敏感度为98%，≥5mm者敏感度97%，但不能检出≤5mm的肿块，而该部分肿块占结直肠肿块的80%，且其准确性与病变的形态、大小、肠道清洁度及放射医师的经验有关[14]，故不推荐CT仿真结肠镜做为CRC筛查的首选方法。结肠镜可更有效地检测结直肠息肉或肿瘤，并留取组织学证据。我国近年施行了大规模的临床观察，每年粪潜血检测(FOBT)联合高危因素问卷调查表(HRFQ)进行最初的结肠癌筛查具有较高的成本-效益比[15]。

版《美国胃肠病学会(ACG)结直肠癌筛查指南》指出：结直肠癌筛查策略首先推荐为高质量的结肠镜检查，从50岁开始，每10年1次结肠镜[16]。其他替代策略，如行乙状结肠镜检查(每5年1次)或CT结肠成像检查(每5年1次)或结直肠癌早诊检测——免疫化学便潜血试验(FIT)每年1次。无结肠腺瘤家族史的人群从50岁开始接受筛查，有结直肠癌家族史(不含HNPCC家族史)：只有1个一级亲属在≥60岁时发生结直肠癌或进展性腺瘤(腺瘤≥1cm或高度异常增生或有绒毛成分)，推荐的筛查方法与普危人群相同；只有1个一级亲属＜60岁时被诊断为结直肠癌或进展性腺瘤，或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤，推荐的筛查方法为从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。

临床研究提示，≥5mm的结直肠息肉应考虑行内镜下切除，息肉切除后可降低76%~90%的CRC发生率，息肉切除术后未进行监测的患者发生结肠癌的风险较监测者高出3~4倍[17]。年美国AGA发表了结肠息肉切除术后监测指南[18]，并强调了首次结肠镜的重要性。欧洲胃肠内镜学会(ESGE)年给出了相似的建议，并且同时指出直径10mm分片切除的腺瘤应在切除后半年复查结肠镜;80岁以上患者停止内镜监测[19]。

综上，消化道肿瘤的早发现、早治疗至关重要，同时对消化内镜医师的操作水平及内镜技术的发展提出了更高的要求。

-END-