检查胃镜的时候我们经常会遇到胃切除术后的患者，对于胃切除术后的患者，因为手术改变了胃内的解剖结构，我们必须熟悉不同的手术方式所造成的解剖结构的改变，并且了解不同术后改变之间的鉴别诊断，只有这样才可以做出正确的诊断，并且为后继的检查和治疗准确的信息（比如说ERCP），因此胃切除术后患者的胃镜检查有一些和正常患者不一样的地方需要注意。

作者：医院消化内科钟德金

　　了解病史很重要，了解患者因为何种疾病而行手术，如有更有详尽的病史或者是既往的胃镜、钡餐检查，会对我们很有帮助，不过很多患者、尤其是术后初次检查胃镜的患者不是很清楚自己的手术的术式，我们就要依靠镜下所见来做出正确的诊断。

　　对于术后的病人，检查的时候我们要特别注意吻合口的情况：何种类型的吻合口，端端吻合还是端侧吻合，吻合口的两端分别是什么组织（食管、胃，十二指肠、空肠等），吻合口愈合情况，有没有吻合钉或者是缝线残留，有没有新生物、糜烂溃疡，吻合口是否有狭窄，另外还要注意吻合口附近是否有其他吻合的瘢痕——尤其是胃窦小弯侧；另外还要注意残胃中是否有胆汁，是否有胃潴留。

　　保证安全的前提下要尽可能远的看一下输入段还有输出段是否通畅，远端是否有梗阻，远端是否有还有其他类型的吻合口。

　　近年来手术的毕罗II式胃切除术后的输入段留的都相对比较短，内镜经常就可以进入到闭合的盲端，在到达盲端之前一般可以看到十二指肠乳头，不过其纵行皱襞是指向口侧的，十二指肠乳头在纵行皱襞的远端——盲端是闭合的十二指肠断端，我们的胃镜是由空肠侧逆行进入十二指肠的。

残胃操作时候的注意事项

　　注意1：U型翻转

　　胃切除术后的残胃相对比较小，在做U型翻转的时候我们需要特别注意，这时候的低位翻转实际上就是正常患者的高位翻转，注意在翻转的时候不要太多向前进镜，否则就会使镜身尖端部进入到十二指肠内，无法有效翻转，还有就是观察胃底贲门之后，松开旋钮的同时稍稍退镜——要注意在U型翻转后松开旋钮回复镜身伸直状态的时候，要注意最好同时稍稍退镜，也就是说在稍稍退镜的同时松开旋钮，否则直接松开旋钮很容易使镜身尖端部进入十二指肠，尤其是残胃比较小的时候更要注意这个问题。

　　注意2：注意胃小弯的吻合瘢痕

　　胃大部切除术，无论是毕罗II式还是毕罗I式胃大部切除，部分吻合的时候都会有一个小弯侧的纵行吻合瘢痕——靠近胃体小弯侧远端与吻合口相连，要注意鉴别是吻合瘢痕还是病变。

　　注意3：推进为主的操作

　　术后残胃变小，残胃长轴与身体长轴几乎一致，因此，从贲门到吻合口的进镜几乎就是简单的推进。

　　毕罗I式胃大部切除术

　　毕罗I式胃大部切除术又称为胃十二指肠吻合术，就是胃窦和幽门切除术后残胃小弯侧部分闭合后大弯侧与十二指肠吻合，是端端吻合，对于胃和十二指肠原有的解剖结构改变比较小，还是接近正常的解剖走向：胃-吻合口（相当于正常患者的幽门）-十二指肠。毕罗I式胃切除术后胃镜检查相对比较容易，但是要注意的就是一定要好好确认通过吻合口的十二指肠起始部分是不是还有开口，因为有部分毕罗II式胃大部切除术患者，吻合口比较小的时候，鞍部就不是很明显，我们有时候就只看到一个开口，很容易被误认为是毕罗I式胃切除，其实有一个办法可以很好的解决这个问题，稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，如果没有其他开口的话，那么就是毕罗I式胃切除，如果看到了其他开口的话就是毕罗II式胃切除。

　　另外还要注意毕罗I式胃大部切除术后与胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合的鉴别，这一点在后边的胃空肠Roux-en-Y吻合部分有介绍。

　　毕罗II式胃大部切除术

　　毕罗II式胃大部切除术又称为胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大，与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段，与远端空肠相连的空肠段称为输出袢，与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部，胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。

　　毕罗II式胃大部切除术，临床上用的术式有四种，

　　一般来讲结肠后术式的近端空肠袢会相对比较短（Treitz韧带至吻合口的近段空肠长度约6-8cm），结肠前术式的近端空肠袢略长于结肠后术式（Treitz韧带至吻合口的近段空肠长度约8-10cm），近段空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但近端空肠位置高与远端空肠，以利于排空，如果近段空肠与胃大弯吻合（顺向蠕动），远端空肠应置于近端空肠前方，目的是防止发生内疝。因此临床上更常用的是近端空肠与胃小弯吻合（逆向蠕动），在我们内镜下的定位就是一般来讲小弯侧的开口为输入袢，而另外一个开口则为输出袢。另外一个有助于判断输入袢的方法是根据肠腔内的清洁程度，一般来讲输入袢内往往有一些胆汁胰液等分泌物，而输出袢则相对比较清洁。

　　理论上越是靠近十二指肠的空肠粘膜的抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小，因此在无张力和不呈锐角的前提下，吻合口近端空肠宜短，近年来的毕罗II式胃大部切除术后的输入段与早些年手术的病人相比一般都相对比较短，这样还有一个好处就是如果这样的病人我们需要进行ERCP操作的话成功率会大大的提高，因为我们会更容易到达十二指肠乳头，而且在我们检查胃镜的时候也很容易达到十二指肠的盲端。

　　下面的示意图显示了毕罗I式胃切除术和毕罗II式胃切除术的示意图（图片来源：黄家驷外科学7th），后一组图片是临床中最常用的几种毕罗II式胃切除术的吻合方式的示意图（图片来源：外科学教材（7版））。

　　（1）霍（Hoffmeister）氏法：结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧；

　　（2）波（Polya）氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧；

　　（3）莫（Moynihan）氏法：结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧；

　　（4）艾（V.Eiselsberg）氏法：结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧；

　　关于毕罗II式胃切除术后的胃镜操作

　　吻合口之前的操作和普通患者没有区别，都是一样的检查，而且贲门和吻合口几乎是在一条直线上，操作比较容易，不过到了吻合口之后还是有一些不一样的。

　　输入袢及输出袢的判断：

　　1、胃腔镜下观察到两个开口时，有胆汁溢出的开口为输入端，另一端见胃液体向腔内流动为输出端。

　　2、循腔进入一端，如见较多胆汁及见十二指肠乳头、且为盲端（仅少数病人可到盲端看到十二指肠乳头），那么这段肠管为输入袢。输入袢的皱襞相对比较浅一些。如见肠腔清洁、通畅，无明显液体及胆汁则为输出袢，输出袢的皱襞相对比较高。

　　3、毕二式是残胃与空肠的端侧吻合，参照外科的手术做法我们可以推断输入袢一般位于残胃的小弯侧，输出袢一般位于残胃的大弯侧，大多数是这样但是也不是绝对的。

　　4、输出袢由于是食物通道，所以往往腔较大，且与吻合口直接相通，内镜下很容易首先看到，而输入袢往往在视野上方小弯侧，而且腔往往不呈扩张状态，有时需要小心操作，耐心寻找。

　　输入袢的进镜：输入袢一般来讲都是靠近小弯侧（莫氏法除外），这时候的操作也up加上右旋来操作，可以很容易的进入到输入袢，之后的继续进镜，通常是大旋钮的up和down再加上左右交替的旋镜、勾拉——主要是up加右旋勾拉，左旋几乎都是为了复位镜身。如果输入袢比较短，我们甚至可以进到十二指肠盲端，在到达盲端之前可以看到十二指肠乳头，只不过和平常的病人不一样的是它的纵行皱襞是指向口侧的。

　　输出袢的进镜：输出袢的进镜比较容易，大多可以直接插入，或者是轻微左旋镜身之后就可以比较容易的插入，之后的继续进镜与输入袢一致，通常是大旋钮的up和down再加上左右交替的旋镜、勾拉。

　　下面4幅图片依次为：吻合口，鞍部（可以同时显示输入袢和输出袢的开口），输入袢（皱襞浅一些，肠腔内有胆汁），输出袢（皱襞较高，肠腔内没有胆汁存留）。

　　毕罗II+Braun吻合

　　另外有部分外科医生，为了防止毕罗II胃切除术后的胆胰液反流到胃内损伤胃黏膜，或减轻输入袢的压力，在输入袢和输出袢之间建立侧侧吻合——即Braun吻合手术，也就是毕罗II术后+Braun吻合，这样的病人胆汁和胰液大部分都经过侧侧吻合口流向远端空肠，流入胃内的胆汁和胰液比较少，减少了胆汁和胰液对残胃粘膜的损伤，检查中我们胃镜一般都可以进到这个侧侧吻合的肠段，一般来讲输入袢和输出袢几乎都可以到达侧侧吻合口。

　　下面第一组4附图片依次为胃-空肠吻合口——吻合口正对着的是输出袢、鞍部、十二指肠及空肠——都没有胆汁存留；第二组四幅图片依次为十二指肠侧观察侧侧吻合口、十二指肠进镜侧面观察侧侧吻合口——左上方的开口通向胃的吻合口、右下开口通向远端空肠，后两幅图片为空肠侧进镜观察侧侧吻合口，后面的模式图显示的是毕罗II式胃大部切除术后，输入袢和输出袢之间的侧侧吻合的模式图（示意图图片出自：ToddHBaron著，郭学刚译内镜逆行胰胆管造影,北京：人民军医出版社北京。）

　　胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合

　　胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1O-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合——端端吻合后者端侧吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合，不过我们在很多时候内镜无法到达这一吻合口，因为往往这一吻合口距残胃吻合口约40-60cm。小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。此法有防止术后胆汁胰液进入残胃，减少反流性胃炎发生的优点（图片来源：外科学教材（7版））。当然也有部分胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合，在胃和空肠吻合的时候也会采用端侧吻合，如后一个示意图所示（ToddHBaron著，郭学刚译内镜逆行胰胆管造影）。

　　毕罗I式与Roux-en-Y吻合（端端吻合）的内镜鉴别

　　胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合（端端吻合，上图1），在进行胃镜检查的时候很容易被误认为是毕罗I式胃大部切除，因为二者的胃镜下的表现实在是太相似了，不过如果仔细观察实际上还是有一些区别的，首先是与吻合口相连的肠管，毕罗I式胃大部切除术后，与吻合口相连的是十二指肠，皱襞相对比较浅，Roux-en-Y吻合的时候与吻合口相连的是空肠，皱襞高大；其次，毕罗I式胃大部切除进入十二指肠后很容易看到十二指肠乳头，而Roux-en-Y吻合时进入的是空肠，是看不到十二指肠乳头的；另外，毕罗I式胃大部切除术后的十二指肠中可以看到胆汁，Roux-en-Y吻合的空肠中是看不到胆汁和胰液的。依据这几点我们就可以区分开是毕罗I式胃大部切除还是胃大部切除术后Roux-en-Y吻合了。

　　毕罗II式与Roux-en-Y吻合（胃空肠端侧吻合）的内镜鉴别

　　胃大部切除术后Roux-en-Y吻合如果胃空肠吻合是端侧吻合，内镜下很容易和胃切除术后毕罗II式混淆，二者内镜下是很好区别的，Roux-en-Y吻合的输入段是空肠、而且很短，可以很容易看到盲端，但是却看不到十二指肠乳头；而且无论是在残胃还是在输入段都看不到胆汁——除非输出段第二吻合口以远肠段存在梗阻。

　　与毕罗I式胃大部切除鉴别是因为如果病人将来要是因为胆总管结石而需要行ERCP治疗的话，二者在进行ERCP时候的操作难度是不一样的，胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合患者ERCP的成功率是很低的，甚至有时候根本就无法到达十二指肠乳头。与毕罗II式鉴别是因为前者的输入段根本就没有十二指肠乳头，要经过输出段，过第二吻合口（空肠-空肠端侧吻合）去寻找乳头，因此我们应该准确的诊断病人胃大部切除术的吻合类型。

　　全胃切除术

　　全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合，食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液。（示意图图片出自：ToddHBaron著，郭学刚译内镜逆行胰胆管造影），下面的两组病例所显示的仅仅是食管-空肠端侧吻合口及空肠肠管的情况，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。

　　近端胃切除术

　　近端胃切除术多为胃底贲门癌术后的改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，下面的一组图片依次是，1、胃食管吻合口——透过吻合口可以见到胃体大弯的皱襞，2、胃体，3、胃窦及幽门，4、十二指肠。此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。

作者简介：钟德金，年毕业于黑龙江省牡丹江医学院，之后就职于牡丹江医学院附属二院消化内科年~年中国医院消化内科硕士研究生，毕业后就职于医院消化内科至今。