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胃食管反流病用药大解剖。

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心和反流等症状，夜间发生可能伴发睡眠障碍；部分患者无烧心和反流，可表现为胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等不典型症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，详见文末图3。根据胃镜下有无食管黏膜损害可将其分为糜烂性食管炎（RE）和非糜烂性食管炎（NERD）。GERD治疗的主要目标是缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。治疗方法包括生活/心理调理、西药治疗、中医中药和针灸治疗、胃镜下腔内治疗、腹腔镜抗反流手术治疗等，其中，药物治疗是GERD的一线疗法。一药物治疗原则治疗目标：以抑酸为中心，使胃内pH4的时间超过18小时/日，分初始控制发作和维持治疗两个阶段。通常抗酸药胃内PH大于4的时间仅为4h，H2受体拮抗剂(H2RA)为8h，而PPI可达到18h。因此，不论是初始治疗还是维持治疗，PPI都是首选药物，它具有抑酸完全、作用强、抑酸时间的特点。1控制发作临床药物治疗策略：足量、足疗程，必要时联合，根据病情采用递增或降阶疗法1、质子泵抑制剂（PPI）首选，PPI治疗疗程应至少8周。2、单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量（分2次分别在早餐前和晚餐前服用），一种PPI无效可尝试用另一种PPI。3、合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI剂量通常需要加倍。

降阶疗法：即药物种类和剂量逐渐递减。初始治疗迅速控制症状，治愈炎症后再减量维持。一般先减至原治疗剂量的一半，数天至数周后再减量一半并逐步过渡至隔天1次或与H2RA交替使用。

递增疗法：即逐步增加抑酸强度,逐渐采用联合用药的分期治疗方法。

目前普遍认为，降阶疗法优于传统的递增疗法，控制GERD更有效，更经济。2维持治疗临床药物治疗策略：适宜剂量，疗程视病情而定1、治疗方案包括按需治疗和长期治疗，二者均有效。但就成本效益及患者依从性而言，前者更高。2、NERD和轻度食管炎患者可采用按需治疗和间歇治疗，PPI仍首选，抗酸剂亦可选。3、PPI停药后症状复发、重度食管炎（LA-C和LA-D级)通常需要PPI长期维持治疗，疗程根据病情而定。4、GERD合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，口服PPI可降低食管狭窄扩张术后的复发率。

长期维持：维持原剂量或减量应用PPI，每日１次。

间歇治疗：PPI原剂量，隔日１次，如症状反复应增至足量PPI。

按需治疗：PPI原剂量，仅用于出现症状，缓解后即停药。

二PPI制剂药理特点及GERD治疗标准表1PPIs制剂药理特点第一代PPI第二代PPI奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑作用机制不可逆与H+-K+-ATP酶结合使其失去活性，抑制持续36h，远超PPI血浆半衰期（1-2h）。达稳态需3d的治疗时间。需酸性环境转化为活性物质的前药。不耐酸，通常为肠溶型；抑制乙酰胆碱和组胺释放产生的酸分泌。与质子泵结合部位（个）奥美拉唑的S型异构体标准剂量(mg/d)起效速度++++++++++++血浆半衰期（h）0.5-1.51.3-1.71.51-21.3达峰时间（h）0.5-3..42-51-2生物利用度（%）（20mg）89（40mg）蛋白结合率（%）代谢途径（主）CYP2C19CYP2C19CYP2C19非酶CYP2C19代谢途径（次）CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4、CYP2C19CYP3A4注：+表示很低；++表示中等；+++表示快或强；++++表示更快或更强PPI初始给药推荐每日1次标准剂量。因PPI只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应，因此早餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。年，世界胃肠病学组织同样推荐PPI应首选其标准剂量，且最佳给药时间为早餐前30-60min，若是每日给药两次，也应该是最后一餐前30-60min。对于夜间酸突破者，我们可应用血浆半衰期更长的PPI，或调整PPI用量，睡前加用H2RA，但要注意H2RA用药几周后就可能产生快速耐药现象。抑酸效果由弱至强通常为：每日1次PPI晨起1次PPI,睡前加H2RA每日2次PPI每日2次PPI，睡前加H2RA。对于食管外症状的治疗，PPI通常需加大剂量和延长疗程。经过3个月或6个月的治疗，66%的食管外症状缓解，患者可停止用药，而25%～50%的患者需要长期用药。对PPI治疗无效的患者，需进一步评估以寻找相关原因。三不良反应及特殊人群用药PPI在绝大部分患者中比较安全，不良反应少见，消化不良、恶心、腹泻、呕吐、疼痛、过敏、粒细胞减少等在用药初期即可发现。但是，对需长期服用PPI患者，应重视长期使用PPI的可能风险（如骨质疏松、心脑血管疾病、慢性肾病、上消化道肿瘤所致的死亡风险增加等），定期评估长期应用PPI剂量，制订最低有效剂量以降低风险。最新的美国胃肠病学院实践指南指出，PPI对有临床症状的妊娠女性是安全的（笔者建议参照药品说明书）。抗酸剂或硫糖铝被认为是一线妊娠期GERD治疗药物。如果症状持续存在，可以使用H2RA。若症状顽固或为复杂反流疾病亦可使用PPI。妊娠期PPI药物除了奥美拉唑，其他属于B类。哺乳期妇女，在全身用药时仅H2RA（尼扎替丁除外）可安全使用。儿童患者，PPI首选，因其在儿童体内的半衰期较成人短，需按体重计算用量。四其他GERD治疗药物药物治疗除了治疗GERD外，且常需兼顾其他合并疾病，如功能性胃肠病、慢性胃炎、胆汁反流、内脏高敏感和肠道菌群失调等，故常用药物除了PPI以外，还包括H2RA、抗酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、胆汁结合剂、神经调节剂和中药等（表12）。联合用药疗效通常优于单一用药，故为获得最佳疗效，常需联合使用。可放大查看最后，笔者提醒广大读者，改变日常生活方式、纠正不良生活习惯真的很重要。除了减肥、抬高床头、戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、避免进食后运动、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）等以外。温馨提示：嚼口香糖可促进唾液分泌，改善部分患者烧心症状哦。参考文献：[1]中华医学会消化病学分会.《中国胃食管反流病专家共识意见》（年）.胃肠病学,,20(3):-.[2]中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会.《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》.中国医学前沿杂志（电子版）,,11(9):30-56.[3]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）.中南药学,,14(7):-.[4]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（年）.中国中西医结合消化杂志,年,２６(３):-.[5]向国卿.胃食管反流病临床诊疗思维.中国临床医生杂志,,44(12):3-5.吕栋,徐有青.胃食管反流病的药物治疗.临床药物治疗杂志,,5(3):17-22.[6]《胃食管反流病基层诊疗指南（实践版˙）》.中华全科医师志,,18(7):-.[7]世界胃肠病学组织（WGO）.《胃食管反流病全球指南》(年).[8]KatzPO,GersonLB,VelaMF.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofgastroesophagealrefluxdisease[J].AmJGastroenterol,,(3):-.

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：阿迪

责任编辑：章丽

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